بیش فعالی در کودکان

اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی شایع ترین اختلال روانی در دوره کودکی است(ولریش و همکاران،

 2015) .

ویراست پنجم راهنمای آماری و تشخیصی اختلالھای روان(2013 ) این اختلال را با سه علامت

بی توجهی ، بیشفعالی و تکانشگری مشخص کرده است. در این مجموعه تشخیصی نشانه مرضی برای

بی توجهی و نشانه مرضی برای بیشفعالی و تکانشگری ذکر شده است.

به منظور تشخیص اختلال نارسایی توجه / بیشفعالی شش یا بیش از شش مورد از نشانه های

مرضی بی توجهی  یا بیش فعالی /تکانشگری باید حداقل به مدت 6 ماه تداوم داشته  باشد و قبل از سن 12

سالگی برخی از نشانه های  بیشفعالی/تکانشگری یا بی توجهی که موجب تخریب عملکرد شده، وجود

داشته  باشد.

نشانه های مرضی اختلال بیش فعالی باید حداقل در دو ( یا بیش از دو ) محیط ( مثل خانه و مدرسه ) مشاهده شوند و از نظر بالینی تخریب قابل ملاحظه ای در کنش اجتماعی , آموزشی یا شغلی ایجاد کنند.

ویراست پنجم راهنمای آماری و تشخیصی اختلالھای روانی ھمچنین سه نوع برای دریافت تشخیص

اختلال نارسایی توجه بیش فعالی تعیین کرده است:

1 .اختلال نارسایی توجه / بیشفعالی(ADHD ) :  نوع مختلط اگر ملاک ها ی بی توجهی  و بیش فعالی تکانشگری در 6 ماه گذشته وجود داشته  باشد.

2 .اختلال نارسایی توجه بیش فعالی، نوع غالب بی توجهی(ADD ) : اگر ملاکھای بی توجهی  بدون ملاکھای بیش فعالی تکانشگری در6 ماه گذشته وجود داشته باشد.

3 .اختلال نارسایی توجه بیش فعالی، نوع غالب بیش فعالی تکانشگری :اگر ملاکھای بیش فعالی

تکانشگری بدون ملاکھای بی توجهی  در 6 ماه گذشته وجود داشته  باشد.

برخلاف باورھای اولیه  درباره اختلال، نارسایی توجه / بیش فعالی با افزایش سن کودکان از بین نمی رود

و % 65 از موارد، این تشخیص در دوره نوجوانی نیز تداوم می یابد( ولریش و ھمکاران، 2015 ) . اگرچه ممکن است کودکان در سنین نوجوانی و بزرگسالی واجد همه ملاکھای اختلال نارسایی توجه

 بیش فعالی نباشند، اما کودکانی که  قبلاً تشخیص را دریافت کرده اند در سنین بالاتر پیشرفت تحصیلی کمتر، وضعیت اقتصادی پایین تر و احتمال بیشتر اختلال شخصیت ضداجتماعی و یا سؤء مصرف مواد دارند

(مانوزا و ھمکاران،1993)

اختلال نارسایی توجه / بیش فعالی در پسران شایعتر از دختران و نسبت ابتلای پسران به دختران در

جمعیت عمومی 4به 1  و در مراجعان به درمانگاه 9 به 1 بوده و میزان شیوع اختلال نارسایی توجه

بیش فعالی در کودکان دبستانی 3 تا 5 درصد برآورد شده است. راهنمای تشخیصی و آماری اختلالھای

روانی ویراست پنجم، در رابطه با شیوع اختلال کمبود توجه بیش فعالی نیز گزارشھای متفاوتی ارایه شده

است.

کارکردهای اجرایی در اختلال بیش فعالی

ھنگامی که کارکردهای  اجرایی در اختلال بیش فعالی مختل میشوند، شخص ممکن است، قطع نظر از این

که ظرفیت های  شناختی باقی مانده اش تا چه پایه  خوب و سالم هستند یا نمرات وی در آزمونھای مربوط به مهارت ها ,  دانش، و تواناییھا چقدر بالا هستند، دیگر قادر به مراقبت رضایت بخش از خود، انجام کار مفید به نحو مستقل، یا حفظ روابط اجتماعی بهنجار نباشد.

نارساییھای شناختی معمولاً مستلزم کنشھا یا حوزه های کنشی خاص هستند , در حالیکه اختلالھای

کارکردھای اجرایی در اختلال بیش فعالی جنبه فراگیر دارند و همه جنبه های رفتار را تحت تأثیر قرار

می دهند و میتوانند بر راهبردهای  طرح ریزی یا انجام تکالیف شناختی، یا نظارت بر عملکرد کنش وری

شناختی، تأثیر مستقیم داشته باشند( بدلی،1986؛ گانیه ، 1984 ، به نقل از لزاک، 1995)

بسیاری از مشکلات رفتاری برخاسته  ازکارکردهای  اجرایی در اختلال بیش فعالی اختلال آمیز حتی برای

مشاهده گران  بی تجربه  نیز آشکارند. با این همه , بعضی از نارساییھای کارکردهای اجرایی چندان

واضح نیستند .شاید وخیم ترین این مشکلات، از دیدگاه روانی اجتماعی، اختلال در ظرفیت فرد برای

شروع فعالیت، کاهش یا فقدان انگیز(بیرمقی)، نارسایی در طرح ریزی و انجام فعالیتھای متوالی

تشکیل دهنده  رفتارهای هدفمند  باشند(لزاک، 1995 )

کارکردھای اجرایی در اختلال بیش فعالی، کارکردھای عالی دستگاه شناختی هستند که به مجموعه ای از

تواناییھایی شناختی شامل خودگردانی، خودآغازگری و بازداری، برنامه ریزی راھبردی، انعطاف

شناختی و کنترل تکانش گفته می شود( ویانت و ویلیس، 1994 ، بھ نقل از علیزاده،1395)

اگرچه تعریف کارکردھای اجرایی هنوز  در مرحله  تحول است، اما اغلب پژوھشگران بر این باورند

که این اصطلاح باید برای آن دسته  از مدارھای مغزی که  سایر کارکردھای شناختی را اولویت بندی،

یکپارچه و تنظیم میکنند، به کار رود (براون،2016 )  .

این کارکردھا بسیار گسترده هستند اما اهم آنھا شامل برنامه ریزی، سازماندهی ، حافظه کاری ، خود تنظیمی، بازداری پاسخ و انعطاف پذیری است(داوسون و گوایر،2014 )  کارکردھای اجرایی مؤلفه های بسیار زیادی را شامل میشود.

سازماندهی

سازماندهی  توانایی تنظیم یا قرار دادن اشیا بر اساس سیستم میباشد(کریک،  2018 )  .عملیات

سازماندهی  عبارتند از، عملیاتی است که  واحدھای اطلاعات را که در ابتدا نامرتبط به نظر میرسند باهم

مربوط و متداعی میسازند(کرمی نوری، 1396.)

در سطح پایین سازماندهی  شناختی از حواس پرتی جلوگیری میکند .در سطح بالاتر این مهارت

به افراد اجازه میدهد  زمان را به طور موثر مدیریت کنند، اولویت بندیھایشان را کنترل کند و سلسله

مراتب تکلیف را حفظ کند(گارنر، 2009. )

 سازماندهی  در ھر دو سطح باعث بهبود  موفقیت در کلاسدرس کودک دارای اختلال بیش فعالی میشود. سازماندهی درونی ساختار دانش، الگوی شناسایی و حل مسئله  را بهبود  میبخشد (مایر، 1991 ،بھ نقل از گارنر، 2009)

ناتوانی کودک دارای اختلال بیش فعالی در سازماندهی  تکالیف چالش انگیز و جدید احتمالا در اثر

ضعف این کودکان در کارکرد سازماندهی است، یافته ها مشخص کرده است که  سازماندهی به طور عمده

به  عملکرد مناسب کورتکس و فرونتال و پروفرونتال مربوط میشود (بارکلی، 1998 و 2011 ، به  نقل

از علیزاده، 1395 )

بازداری

بارکلی در مفهوم سازی از کارکرد بازداری بیان میکند که  بازداری به سه فرآیند مرتبط با هم  اشاره دارد:

1 – بازداری از پاسخ غالب آغازین به  یک رویداد، 2- متوقف کردن پاسخھای جاری، که  بدین وسیله

امکان تأخیر در تصمیم به پاسخ دادن فراهم میشود، و 3- حفاظت و مراقبت از این دوره تأخیر در برابر

قطع شدن و به هم  خوردن توسط رویدادھا و پاسخھای رقیب ( کنترل تداخل)(اسکرس و ھمکاران، 2014)

بارکلی(1997 ) مدعی است که بازداری رفتاری ضعیف، نارسایی و نقصان محوری در اختلال نارسایی

توجه  بیش فعالی است و استدلال میکند که  نارسایی بازداری مسئول نارساییھای ثانویه در سایر

کارکردھای اجرایی است. بدین ترتیب، این مدل بازداری را بالاتر از همه  کارکردھای اجرایی دیگر

قرار میدهد (سرجنت و ھمکاران، 2012)

در این مدل اختلال نارسایی توجه  بیش فعالی، حافظه کاری و طرح ریزی تحت تأثیر کودک در بازداری

قرار میگیرد. شایان ذکر است که  در مدل بارکلی بازداری با سایر کارکردھای اجرایی که

اصطلاحاً «خط پایین» فرض میشوند رابطه  علَی ندارد. به  بیان دقیق تر، بازداری باید وجود داشته باشد تا

حافظه کاری، خود نظم بخشی، درونی سازی گفتار و بازسازی، فرصت بروز بیابند(ولف، 2014 )

هماهنگ با مدل بارکلی، پنینگتون و اوزونوف(1996 ) در مرور ادبیات پژوهشی  در پنج حوزه

کارکردھای اجرایی نتیجه  گرفتند که کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی نارساییھایی در

بازداری حرکتی نشان میدھند. در مجموع، درباره این موضوع که نارسایی کارکرد اجرایی در اختلال

نارسایی توجه  بیش فعالی  اختصاصاً با بازداری ارتباط دارد، اتفاق نظر وجود ندارد(اسکرس و

ھمکاران، 2014)

توجه انتخابی

نظریه های  غالب درباره اختلال نارسایی توجه بیش فعالی پیشنهاد میکنند که بی توجهی ، بیشفعالی و

تکانشگری ممکن است ناشی از نارساییھای زیربنایی مؤلفه های  توجه  باشند(برای مثال، بارکلی،

1997 .) نظریه  پاسنر و ریکله (1994 ،نقل از سوانسون، 2013 ) از جمله مدلھای معروفی است که  در

زمینه  تبیین نارسایی توجه  در اختلال نارسایی توجه  بیش فعالی به کار رفته است.

این مؤلفان در  پژوهش های خود سه  شبکه  مربوط به توجه را شناسایی کردھاند: شبکه هشدار  دھنده، شبکه  جهت یابنده،  شبکه  کنترل اجرایی.

حافظه  کاری

راپورت و ھمکاران(2011 ،بھ نقل از ولف 2014 ) نارسایی حافظه کاری را به منزله نقص

محوری یا اولیه اختلال نارسایی توجه  بیش فعالی دانسته اند . ازاین دیدگاه، حافظه کاری به عنوان فرایندی

تعریف میشود که اطلاعات را ایجاد , حفظ و دستکاری می کند و امکان رفتار سازمان یافته معطوف به آینده یا مهارتهای حل مسئله را فراهم میسازد .

در حقیقت، پاسخھا یا رفتارھای سازمان یافته  وابسته به  فرایندھای حافظه کاری هستند  و

مشکلات مربوط به مهارت ها حافظه کاری به  آشفتگی و نابسامانی، خستگی، بی توجهی ، و ناکامی منجر

می شوند .فروپاشی حافظه کاری به  ایجاد رفتارھای تحریک جویانه (بیشفعالی و تکانشگری) در کودکان

منجر میشود.

راپورت و ھمکاران(2011 ،نقل از ولف، 2014 ) نیز مانند پنینگتون(1994 ) نتیجه  میگیرند

که  نارسایی بازداری یا ناتوانی در بازداری مناسب پاسخھا در اختلال بیش فعالی، محصول فرایندھای

حافظه کاری است .

 همانند  نظریه های  بازداری که نارسایی بازداری را نارسایی اولیه  و اصلی فرض کرده اند ، برخی از نظریه های  حافظه کاری ( که به  دو نمونه  در بالا اشاره شد )نیز نارساییھای حافظه کاری را تبیین کننده اختلال کارکرد اجرایی دانسته اند.

انعطاف پذیری

انعطاف پذیری شناختی به توانایی انسان برای سازگار کردن راهکارهای فرایند شناختی اطلاق میشود که

به منظور مواجهه با شرایط جدید و غیرمنتظره در محیط به کار  میرود. انعطاف پذیری شناختی در ارتباط

با کارکرد اجرایی به  توانایی انتخاب پاسخ عملی در بین گزینه های  موجود و مناسب و استفاده از خلاقیت اشاره می کند .

کارکردھای اجرایی و انعطاف پذیری، کانون نظریه های  اخیر عصب روانشناختی کودکان در معرض خطر ناتوانی , به ویژه کودکان مبتلا به اختلال نارسایی توجه بیش فعالی می باشد .

اختلال نافرمانی مقابله ای ( ODD)   :

یکی دیگر از انواع بیش فعالی اختلال نافرمانی مقابله ای است . اختلال نافرمانی از رایج ترین اختلالات

رفتاری در کودکان و نوجوانان است که  گاهی  با پرخاشگری، عصبانیت، رفتار کینه  توزانه همراه است،

این کودکان تحریک پذیری بالایی دارند و زود از کوره در می روند. ODD بیشتر در کودکانی که

اختلالات دیگری مانند اختلال یادگیری، اختلال ADHD ، افسردگی و یا اختلال اضطرابی دارند بوجود

می آید .

کودکان دارای اختلال بیش فعالی به  شدت از والدین یا معلمان خود سرپیچی میکنند و میل به مخالفت با

قوانین دارند و ممکن است به همین دلیل در برقراری ارتباط با ھمسالان دچار مشکل شوند و بسیار

منزوی باشند. روش ھای درمانی این اختلال خانواده درمانی و روان درمانی است.(در موارد بسیار کمی

از دارو درمانی استفاده می شود) برای تشخیص درست و درمان باید از متخصصان بالینی این حوزه

کمک گرفت.

1- آیا عوامل زیستی و محیطی در ابتلا به اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه نقش دارند ؟

همانند سایر اختلالات روانشناختی , عوامل زیستی و محیطی در ابتلا به اختلال بیش فعالی و نقص توجه نقش دارند. پژوهش هایی در این مورد انجام شده است که نتایج آن ها نشان میدهند که نقش عوامل زیستی در ابتلا به این اختلال بیشتر از عوامل محیطی است . و تاثیر آن حدود 75 درصد می باشد. برای مثال والدی که خود مبتلا به این اختلال می باشد , احتمال مبتلا شدن فرزندش به این اختلال را بالا میبرد. و وجود حالت کم خونی در کودک , تجربه ی محرک های استرس زا توسط مادر در دوران بارداری نیز از عوامل محیطی ابتلا به اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه می باشد .

2- اختلال بیش فعالی چه علائمی دارد ؟

اختلال بیش فعالی از نوع تکانشگری غالب : فرد در این نوع اختلال فعالیت حرکتی زیادی دارد. همانند تکان دادن مداوم بدن , دست ها و پاها و انجام حرکات فیزیکی کوچک . فرد در توجه  تمرکز خود مشکل دارد و به راحتی حواسش پرت می شود . تکانشی رفتار کرده و توانایی کنترل خود را ندارد .

اختلال بیش فعالی از نوع بی توجهی غالب : فرد در این اختلال حواسش به راحتی پرت میشود و نمی تواند توجه خود را به مدت زیاد به چیزی معطوف کند , به جزئیات توجه نمی کند و خود به تنهایی توانایی به پایان رساندن کامل و درست کارها را ندارد و به صورت سرسری انجام می دهد .

اختلال بیش فعالی از نوع مرکب : رایج ترین نوع بیش فعالی است که در این نوع اختلال فرد  معیارهای نوع بیش غعالی و نوع بی توجهی را با هم دارد.

3- جنسیت چه نقشی در ابتلا به اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه دارد ؟

طبق پژوهش های انجام شده میزان ابتلا به اختلال بیش فعالی همراه با نقص توجه و توجه در پسران سه برابر دختران می باشد . در بین پسرانی که در سن رفتن به مدرسه هستند میزان ابتلا به این اختلال 9 درصد می باشد در حالیکه در دختران 3 درصد می باشد .

نتیجه گیری :

والدین نباید ھر رفتار محکم و تصمیمات راسخ کودک دارای اختلال بیش فعالی را لجبازی تعبیر کنند،

کودکان لجباز میل به وادار  کردن والدین از طریق مخالفت کردن، گریه کردن، غرزدن و …. به انجام

خواسته ها و به کرسی نشاندن حرف خودشان هستند . لجبازی در 2 تا 3 سالگی کودک به  اوج خود

میرسد. یعنی زمانی که  کودک از والدین خود برای عملی که انجام میدهد  بازخورد دریافت میکند.

بسیاری از کودکان دارای اختلال بیش فعالی لجباز دچار اختلال خلقی ھستند و میزان میل به استقلال در

این کودکان بالا می باشد. لجبازی یک رفتار نابهنجار  است که  میتواند در آینده تاثیرات مخربی برروی

سلامت روان کودک داشته  باشد . برای تشخیص و درمان مناسب میبایست از متخصصان حوزه

روانشناسی کمک گرفت .

نویسنده: دکتر نیلوفر تحقیقی احمدی